आरोग्य विम्यात बिलाचे 10% रुग्णाच्या खिशातून, कॅशलेस उपचारालाही नियम लागू होण्याचा प्रस्ताव

आरोग्य विमा पॉलिसी असणाऱ्यांसाठी आर्थिक दृष्टीने महत्त्वाची बातमी आहे. जनरल इन्शुरन्स कौन्सिल नॉन-लाइफ इन्शुरन्स कंपन्यांच्या रिटेल हेल्थ पॉलिसींवर 10% अनिवार्य को-पेमेंट लागू करण्याच्या प्रस्तावावर विचार करत आहे. हा प्रस्ताव प्रत्यक्षात आला, तर 1 जानेवारी 2027 पासून उपचाराच्या खर्चाचा काही भाग पॉलिसीधारकाला स्वतःच्या खिशातून भरावा लागण्याची शक्यता आहे.

प्रस्तावानुसार हॉस्पिटलचे जेवढे बिल मंजूर होईल (Admissible inpatient hospitalisation costs), त्यातले 10% रुग्णाला किंवा पॉलिसीधारकाला स्वतः द्यावे लागतील. क्लेम कॅशलेस असो किंवा रिइम्बर्समेंटचा, हा नियम सारखाच राहील. अपघातासारख्या आपत्कालीन परिस्थितीत दाखल व्हावे लागले, तरीही 10% रक्कम स्वतःच भरावी लागेल. म्हणजे सर्वसमावेशक विमा असणाऱ्यांनाही आपत्कालीन उपचारांसाठी स्वतःजवळ पैसे ठेवावे लागतील.

ग्राहकांना थोडा दिलासा म्हणून एका क्लेमसाठी रुग्णाच्या 10% योगदानाची कमाल मर्यादा 5 लाख रुपयांपर्यंत ठेवण्यात आली आहे. या नियमाच्या बदल्यात पॉलिसीच्या वार्षिक प्रीमियममध्ये घट किंवा सूट मिळू शकेल, असेही सांगण्यात आले आहे.

हा नियम रिटेल इंडेम्निटी प्रॉडक्ट्स, रिटेल-अंडर-ग्रुप पॉलिसी, कॉम्बी प्रॉडक्ट्सचे इंडेम्निटी भाग, अंतर्गत मायग्रेशन (Internal migrations) आणि पोर्टॅबिलिटी (Portability) व्यवसायाला लागू होईल. आऊटपेशंट क्लेम्स (OPD) मात्र या योजनेच्या कक्षेबाहेर राहतील. हे 10% को-पेमेंट कोणत्याही रायडर्स किंवा एंडोर्समेंटमार्फत माफ करता येणार नाही, कमी करता येणार नाही आणि बदलताही येणार नाही. ही 10% रक्कम दुसऱ्या कोणत्याही हेल्थ इन्शुरन्स पॉलिसीतून वसूलही करता येणार नाही.

या प्रस्तावामागचे कारण असे सांगितले जाते की, सध्या सर्वसमावेशक इन्शुरन्स कव्हर असल्यामुळे काही रुग्णालये अनावश्यक चाचण्या, अतिरिक्त उपचार आणि जास्त दिवस रुग्णालयात ठेवण्याचा सल्ला देतात. महागड्या रूम कॅटेगरी निवडल्याने डॉक्टरांची फी आणि इतर खर्चही वाढतात. संपूर्ण बिल विमा कंपनी भरणार असल्याने रुग्णही खर्चावर प्रश्न विचारत नाहीत. त्यामुळे आरोग्य क्षेत्रातील वैद्यकीय खर्च फुगतो. हे गैरप्रकार थांबवणे हाच प्रस्तावाचा मुख्य हेतू आहे.

माजी जनरल इन्शुरन्स ऑपरेशन्स प्रमुख आणि आरोग्य विमा तज्ज्ञ श्रीराज देशपांडे यांचे मत वेगळे आहे. ते म्हणतात, "कमी प्रीमियमची पॉलिसी घ्यायची की पूर्ण भरपाई देणारी, याचा निर्णय ग्राहकावर सोडला पाहिजे. जास्त प्रीमियम भरून अधिक विम्याचे कवच घेणाऱ्यांवर खर्चाचा अतिरिक्त भार टाकणे अन्यायकारक ठरेल. यामुळे लोक उच्च मूल्याच्या पॉलिसी घेण्यापासून परावृत्त होतील."

एका वरिष्ठ अधिकाऱ्याने अशी भीती व्यक्त केली आहे की, संपूर्ण इन्शुरन्स उद्योगाने एकत्र येऊन पूर्ण भरपाई देणारी पॉलिसी बंद करण्याचा निर्णय घेतला, तर ही बाब 'कॉम्पिटिशन कमिशन ऑफ इंडिया'च्या (CCI) नजरेत येऊ शकते आणि ती अँटी-कॉम्पिटिटिव्ह (Anti-competitive) ठरू शकते.

याच प्रस्तावात कौन्सिलकडून सर्व 4,300 हून अधिक रुग्णालयांचे समान एम्पॅनेलमेंट (Common hospital empanelment), उपचारांच्या गुणवत्तेशी जोडलेले कंत्राट (Outcome-based contracts) आणि विमा कंपनी व रुग्णालये यांच्यातले वाद मिटवण्यासाठी स्वतंत्र तक्रार निवारण मंच (Payor-provider grievance forum) स्थापन करण्याची योजना आखली जात आहे. यामुळे रुग्णालयांच्या मनमानी बिलिंगला आळा बसण्यास मदत होईल, असे यात म्हटले आहे.